典型事例（一）

  2021年1月19日，天宁分局与市医保中心、市稽察支队对常州市锦苑爱心护理院展开了“回头看”专项举动查看。现场发现多个床位上未有患者住院痕迹，存在“空挂”患者住院状况，一起发现在二级护理，磁共振脑功用成像等项目上存在多收费状况。根据《常州市根本医疗保险定点医疗组织服务协议》规则，责令组织整改，并于2021年2月初，追回违规运用的医保基金30776.19元，处以违约金20000元。

  2021年1月12日，钟楼医保分局联合市局、市中心对辖区内邹区镇部分定点医疗组织进行全方位查看。发现，常州中山中西医结合医院存在多例医嘱与收费项目不符的状况。市医保中心根据《常州市市本级根本医疗保险定点住院医疗组织服务协议》（2019版）第六十九条相关规则，拒付违规费用1943元，并处违约金3886元，总计5829元。

  2021年1月7日，新北区医保分局联合市医保中心对常州远晖康养爱心护理院做监督查看，发现该护理院在精神病病患杨秀琴的护理过程中存在超标准收费的问题。市医保中心依照定点医疗组织医保服务协议规则，拒付相关医疗费用422.4元，并扣违约金2000元。2月份对其进行扣款。一起要求该护理院标准恢复医治挂号台账。

  2020年12月-2021年1月，常州经开区医保分局与市稽察支队、市医保中心对经开区范围内住院医疗组织、门诊医疗组织进行全掩盖查看。查实无药品进销存体系或进销存管理混乱门诊医疗组织3家，分别是：常州惠民医疗门诊部，武进区横山桥文辉中医门诊部，武进区遥观徐志新内科诊所。根据《常州市武进区根本医疗保险定点门诊医疗组织服务协议》第五章第二十九条规则，对上述三家门诊医疗组织暂停二周的医保定点资历（自2021年2月3日至2021年2月17日）。

  常州爱心医药有限公司金水路店因出售生活用品、违规刷卡、进销存不符、未装置视频监控体系等医保违规违约运营行为，于2020年9月30日、2020年12月14日先后被武进分局基金监管科处分6216元、7140元，后仍未整改到位。2021年3月9日因未装置视频监控体系再被投诉告发。现武进分局基金监管科依照《常州市根本医疗保险定点零售药店服务协议（2021版）》第四十九条第六款，予暂停医保服务协议三个月处理，待装置到位检验合格后再予注册，暂停期满仍未到达服务规则要求的，撤销医保定点。

  2020年11月，爱心医药有限公司一中店移址到金坛区尧塘镇，未到金坛区医保经办组织进行改变存案手续，一起将爱心医药有限公司常州青城店移址到原一中店的地址，并持续用原爱心医药有限公司一中店的刷卡机进行医保刷卡，依照常州市金坛区定点零售药店医疗保险服务协议规则，予以暂停医保刷卡，责令期限整改。

  金坛区直溪派出所处理欧阳某某的打斗事情时，在直溪镇中心卫生院查询发现该人员的医疗费用现已在医院直接刷卡结算，欧阳某某签定《意外损伤许诺书》时许诺无第三人职责，但经警方部分承认存在第三人职责，归于违规运用医保基金。直溪派出所及时向医保部分反映状况，医保部分核实状况后，责令欧阳某某退回现已报销的医保基金15058.28元，并对其进行方针宣教。

  2021年1月，溧阳市医保局在告发查看中发现溧阳市城中医院存在将“小针刀医治”串换成“上肢关节松解术”或“坐骨神经松解术”；多记账和编码代替：将妇科特别医治代替会阴护理，超声波医治和射频医治多记账；磁共振功用成像无医嘱收费；CT成像无医嘱收费；磁共振平扫和CT平扫违规收取计算机图文陈述。超标准收费：将“经肠镜特别医治”依照“经内镜直肠良性肿物切除术”收费。不合理耗材收费：医用灭菌手套、纱布、一次性压脉带、采血+资料、酒精棉片、超声耦合剂等。溧阳市医保部分依照定点医疗组织医保服务协议规则，追回违规运用的医保基金1016618元，处以违约金53000元并约谈组织负责人，责令期限整改。